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O mais esquecido de todos os estranhos é o nosso corpo. O nosso próprio corpo" (Walter Benjamim)

 

 

 

 

A anorexia não é uma mania, nem um comportamento: é uma doença

Histórico

Etimologicamente, o termo anorexia deriva do grego “an”, deficiência ou ausência de, e “orexis”, apetite.A anorexia nervosa já era um transtorno conhecido em épocas antigas.Durante a Idade Média, as práticas de jejum foram compreendidas como estados de possessão demoníaca ou milagres divinos. Bell, em 1985, relata o comportamento anoréxico realizado por 260 santas italianas aparentemente em resposta à estrutura patriarcal a qual estavam submetidas, e conhecido como “anorexia sagrada”. Também na idade media se descreve a vida de algumas santas como Lidwina (Lydwine) de Shiedam, uma santa do século XIV que viveu na Holanda; ou a santa Wilgefortis, filha do rei de  Portugal, que jejuou e rezou à Deus pedindo que ele tirasse a sua beleza, para desta forma afastar atenção dos homens. Esta santa foi adotada em alguns paises da Europa como santa patrona daquelas mulheres que desejavam ver-se livres da atenção masculina.A mais famosa anoréxica da história é Santa Caterina de Siena (1347), que aos 7 anos começou a recusar os alimentos, e na adolescência só se alimentava de pão e ervas. Ingressou na ordem das Dominicanas e foi conselheira do Papa Gregório IX em Avignon. Ao perceber que suas tentativas de unificação do papado não deram resultado, se sentiu fracassada. Após este acontecimento deixou de alimentar-se e morreu. No século IX em Avicena, o príncipe Hamadham estava morrendo por não se alimentar, vitima de uma imensa melancolia. Esta é a primeira referencia de uma anoréxico em um contexto médico, ainda que proveniente de um quadro depressivo     

                       

                                                 Santa Caterina de Siena        Santa Wilgefortis             Santa Lidwina de Shiedam 

Em 1694, Morton descreveu a "extenuação nervosa",  considerando se  esta a primeira descrição clinica do transtorno. Mas foi William Gull quem utilizou pela primeira vez a expressão "anorexia nervosa" em uma conferencia dada em Oxford (Gull 1874):  "forma peculiar de doença que afeta principalmente mulheres jovens e caracteriza-se por emagrecimento extremo” cuja “falta de apetite é decorrente de um estado mental mórbido e não a qualquer disfunção gástrica". Gull descartou a possibilidade que uma enfermidade orgânica justificasse a anorexia.Na mesma época e de maneira quase simultânea, se produziu a descrição da doença por Laségue (1873), qualificando-a de inanição histérica e considerando-a, da mesma forma que Gull, uma doença psicogêna (Toro,1996). No final do  século  XIX, em 1893, Freud descreveu um caso de anorexia tratado com hipnose, um ano mais tarde descreveu a doença como uma psiconeurose de defesa, ou neurose da alimentação com melancolia . No começo do século  XX,  a anorexia  começa a ser tratada sobre um ponto de vista endocrinológico, assim em 1914 Simonds um patologista alemão, descreveu um paciente caquética, a quem, ao fazer-lhe  autopsia encontrou uma destruição pituitária e durante os 30 anos seguintes, reinou a confusão entre insuficiência pituitária (doença de Simonds) e anorexia nervosa. A partir dos anos 30, a anorexia passa a ser estudada principalmente sobre o ponto de vista psicológico, deixando no esquecimento as antigas discussões sobre a origem endócrino ou psicológica do transtorno.  

Russel em 1970 e 1977 tenta mostrar a relação entre as teorias biológicas da origem da doença com as psicológicas e sociológicas, e chegou as seguintes conclusões:

                                      

                         Provavelmente a mais antiga representação de anorexia nervosa (1874).

                                       A paciente aparece retratada antes e depois da cura.

 

 

Anorexia é uma doença caracterizada por uma perda voluntária de peso,motivada por um desejo patológico de emagrecer aliada a um medo intenso de engordar.  

A perda de peso é conseguida através dos mais diferentes comportamentos:

  Desta forma, se produz uma desnutrição progressiva, aliada a transtornos físicos e mentais que podem ser muito graves, inclusive levando a morte.

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Sinais  que podem indicar  a presença da Anorexia

 

     Sinais Físicos

 

 

     Alterações Comportamentais :

 

"Hunger is the best cook": "A fome é boa cozinheira"

Provérbio Inglês

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  Características


       As  principais características da Anorexia Nervosa são:

 Recusa do indivíduo a manter um peso corporal na faixa normal mínima

"Este desejo, este desejo infantil, tinha crescido assim forte dentro
dele: encontrar a paz destruindo seu corpo." -
Herman Hesse,
Siddhartha

 

Temor intenso de ganhar peso

 

Perturbação significativa na percepção da forma ou tamanho do corpo

 Amenorréia

Quando o indivíduo busca auxílio por conta própria, isto geralmente ocorre em razão do sofrimento subjetivo acerca das seqüelas somáticas e psicológicas da inanição. Raramente um indivíduo com Anorexia Nervosa se queixa da perda de peso em si. Essas pessoas freqüentemente não possuem insight para o problema ou apresentam uma considerável negação quanto a este, podendo não ser boas fontes de sua história. Portanto, com freqüência se torna necessário obter informações a partir dos pais ou outras fontes externas, para determinar o grau de perda de peso e outros aspectos da doença.

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Subtiposc


Os seguintes subtipos podem ser usados para a especificação da presença ou ausência de compulsões periódicas ou purgações regulares durante o episódio atual de Anorexia Nervosa.

 

 

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 Transtornos Associados


Características descritivas e transtornos mentais associados. Quando seriamente abaixo do peso, muitos indivíduos com Anorexia Nervosa manifestam sintomas depressivos, tais como humor deprimido, retraimento social, irritabilidade, insônia e interesse diminuído por sexo. Esses indivíduos podem ter apresentações sintomáticas que satisfazem os critérios para Transtorno Depressivo Maior. Uma vez que esses aspectos também são observados em indivíduos sem Anorexia Nervosa que estão restringindo severamente sua alimentação, muitos dos aspectos depressivos podem ser secundários às seqüelas fisiológicas da semi-inanição. Os sintomas de perturbação do humor devem, portanto, ser reavaliados após uma recuperação completa ou parcial do peso.


Características obsessivo-compulsivas, tanto relacionadas quanto não relacionadas com comida, com freqüência são proeminentes. A maioria dos indivíduos com Anorexia Nervosa preocupa-se excessivamente com alimentos. Alguns colecionam receitas ou armazenam comida. Observações de comportamentos associados com outras formas de restrição alimentar sugerem que as obsessões e compulsões relacionadas a alimentos podem ser causadas ou exacerbadas pela desnutrição. Quando os indivíduos com Anorexia Nervosa apresentam obsessões e compulsões não relacionadas a alimentos, forma corporal ou peso, um diagnóstico adicional de Transtorno Obsessivo-Compulsivo pode ser indicado.
Outras características ocasionalmente associadas com a Anorexia Nervosa incluem preocupações acerca de comer em público, sentimento de inutilidade, uma forte necessidade de controlar o próprio ambiente, pensamento inflexível, espontaneidade social limitada e iniciativa e expressão emocional demasiadamente refreadas.
Comparados com indivíduos com Anorexia Nervosa, Tipo Restritivo, aqueles com o Tipo Compulsão Periódica / Purgativo estão mais propensos a ter outros problemas de controle dos impulsos, a abusarem de álcool ou outras drogas, a exibirem maior instabilidade do humor e a serem sexualmente ativos.

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ACHADOS LABORATORIAIS ASSOCIADOS


Embora alguns indivíduos com Anorexia Nervosa não apresentem anormalidades laboratoriais, a característica de semi-inanição deste transtorno pode afetar sistemas orgânicos importantes e produzir uma variedade de distúrbios. A indução de vômitos e o abuso de laxantes, diuréticos e enemas podem também causar diversos distúrbios, produzindo achados laboratoriais anormais.
Hematologia: Leucopenia e leve anemia são comuns; trombocitopenia ocorre raramente.
Química: A desidratação pode ser refletida por um elevado nível de uréia sangüínea. Hipercolesterolemia é comum. Os testes de função hepática podem estar elevados. Hipomagnesemia, hipozinquemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia são encontradas ocasionalmente. A indução de vômitos pode provocar alcalose metabólica (elevado bicarbonato sérico), hipocloremia e hipocalemia, e o abuso de laxantes pode causar acidose metabólica. Os níveis de iroxina sérica (T4) estão diminuídos. Hiperadrenocorticismo e resposta anormal a uma variedade de provocações neuroendócrinas são comuns.
Em mulheres, baixos níveis de estrógeno sérico estão presentes, enquanto os homens têm baixos níveis de testosterona sérica. Existe uma regressão do eixo hipotalâmico-pituitário-gonadal em ambos os sexos, no sentido de que o padrão de secreção de hormônio luteinizante (LH) em 24 horas assemelha-se àquele normalmente visto em indivíduos pré-púberes ou na puberdade.
Eletrocardiografia: São observadas bradicardia sinusal e, raramente, arritmias.
Eletroencefalografia: Anormalidades difusas, refletindo uma encefalopatia metabólica, podem decorrer de distúrbios hidroeletrolíticos significativos.
Imagens cerebrais: Um aumento na razão ventricular-cerebral secundária à privação alimentar é vista com freqüência.

Dispêndio de energia em repouso: Freqüentemente está reduzido.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas


Muitos dos sinais e sintomas físicos da Anorexia Nervosa são atribuíveis à inanição. Além da amenorréia, pode haver queixas de constipação, dor abdominal, intolerância ao frio, letargia e excesso de energia. O achado que mais chama a atenção no exame físico é a aparência emaciada. Também pode haver hipotensão significativa, hipotermia e pele seca. Alguns indivíduos desenvolvem lanugo (pêlos finos) no tronco. A maioria dos indivíduos com Anorexia Nervosa apresenta bradicardia. Alguns desenvolvem edema periférico, especialmente durante a restauração do peso ou na cessação do abuso de laxantes e diuréticos. Raramente, petéquias, em geral nas extremidades, podem indicar uma diátese hemorrágica. Alguns indivíduos evidenciam um amarelamento da pele, associado com hipercarotenemia. A hipertrofia das glândulas salivares, particularmente das glândulas parótidas, pode estar presente. Os indivíduos que induzem vômito podem ter erosão do esmalte dentário e alguns têm cicatrizes ou calos no dorso das mãos, causados pelo contato com os dentes quando utilizam as mãos para induzir o vômito.
A inanição da Anorexia Nervosa e os comportamentos purgativos às vezes associados a ela acarretam condições médicas gerais significativas. Estas incluem o desenvolvimento de anemia normocítica normocrômica, prejuízo da função renal (associado com desidratação crônica e hipocalemia), problemas cardiovasculares (hipotensão severa, arritmias), problemas dentários e osteoporose (conseqüência do baixo consumo e absorção de cálcio, secreção reduzida de estrógeno e maior secreção de cortisol).

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Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero


A Anorexia Nervosa parece ter uma prevalência bem maior em sociedades industrializadas, nas quais existe abundância de alimentos e onde, especialmente no tocante às mulheres, ser atraente está ligado à magreza. O transtorno é provavelmente mais comum nos Estados Unidos, Canadá, Austrália, Japão e África do Sul, mas poucos trabalhos sistemáticos examinaram a prevalência em outras culturas. Os indivíduos que emigraram de culturas nas quais o transtorno é raro para culturas nas quais o transtorno é mais prevalente podem desenvolver Anorexia Nervosa, à medida que assimilam os ideais de elegância ligados à magreza. Fatores culturais também podem influenciar as manifestações do transtorno. Por exemplo, em algumas culturas, a percepção distorcida do corpo pode não ser proeminente, podendo a motivação expressada para a restrição alimentar ter um conteúdo diferente, como desconforto epigástrico ou antipatia por certos alimentos.
A Anorexia Nervosa raramente inicia antes da puberdade, mas existem indícios de que a gravidade das perturbações mentais associadas pode ser maior entre os indivíduos pré-púberes que desenvolvem a doença. Entretanto, também há dados que sugerem que quando a doença inicia durante os primeiros anos da adolescência (entre 13 e 18 anos de idade), ela pode estar associada com um melhor prognóstico. Mais de 90% dos casos de Anorexia Nervosa ocorrem em mulheres.

Prevalência


Estudos sobre a prevalência entre mulheres na adolescência tardia e início da idade adulta verificam taxas de 0,5 a 1,0%, para apresentações que satisfazem todos os critérios para Anorexia Nervosa. Indivíduos que não atingem o limiar para o transtorno (isto é, com Transtorno Alimentar Sem Outra Especificação) são encontrados com maior freqüência. Existem dados limitados envolvendo a prevalência deste transtorno em homens. A incidência de Anorexia Nervosa parece ter aumentado nas últimas décadas.

Curso


A idade média para o início da Anorexia Nervosa é de 17 anos, com alguns dados sugerindo picos bimodais aos 14 e aos 18 anos. O início do transtorno raramente ocorre em mulheres com mais de 40 anos. O aparecimento da doença freqüentemente está associado com um acontecimento vital estressante, como sair de casa para cursar a universidade. O curso e o resultado da Anorexia Nervosa são altamente variáveis. Alguns indivíduos com Anorexia Nervosa se recuperam completamente após um episódio isolado, alguns exibem um padrão flutuante de ganho de peso seguido de recaída, e outros vivenciam um curso crônico e deteriorante ao longo de muitos anos. A hospitalização pode ser necessária para a restauração do peso e para a correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos. Dos indivíduos baixados em hospitais universitários, a mortalidade a longo prazo por Anorexia Nervosa é de mais de 10%. A morte ocorre, com maior freqüência, por inanição, suicídio ou desequilíbrio eletrolítico.

Padrão Familiar


Existe um risco aumentado de Anorexia Nervosa entre os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com o transtorno. Um risco maior de Transtornos do Humor também foi constatado entre os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Anorexia Nervosa, particularmente parentes de indivíduos com o Tipo Compulsão Periódica/Purgativo. Os estudos de Anorexia Nervosa em gêmeos descobriram taxas de concordância para gêmeos monozigóticos(55%) significativamente maiores do que para gêmeos dizigóticos. A Anorexia comparte marcadores biológicos com outras patologias psiquiatricas como transtornos depressivos, de personalidade, neurose obsessiva, déficit no controle dos impulsos, e abuso de álcool e outras substancias que podem coexistir no paciente ou estar presente nos seus antecedentes familiares.

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Diagnóstico Diferencial


Outras possíveis causas de perda significativa de peso devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de Anorexia Nervosa, especialmente quando as características apresentadas são atípicas (tais como início da doença após os 40 anos). Em condições médicas gerais (por ex., doença gastrintestinal, tumores cerebrais, condições malignas ocultas e síndrome de imunodeficiência adquirida [AIDS]) pode ocorrer séria perda de peso, mas os indivíduos com esses transtornos em geral não têm uma imagem distorcida de seus corpos e um desejo de perder ainda mais peso. A síndrome da artéria mesentérica superior (caracterizada por vômitos pós-prandiais secundários à obstrução intermitente da saída gástrica) deve ser diferenciada da Anorexia Nervosa, embora esta síndrome possa ocasionalmente se desenvolver em indivíduos com Anorexia Nervosa, em razão de seu estado emaciado. No Transtorno Depressivo Maior pode ocorrer uma severa perda de peso, mas a maioria dos indivíduos com Transtorno Depressivo Maior não tem um desejo excessivo de perder peso ou um medo excessivo de ganhar peso. Na Esquizofrenia, os indivíduos podem apresentar um comportamento alimentar incomum e ocasionalmente experimentar uma perda de peso significativa, mas raramente demonstram o medo de ganhar peso e a perturbação da imagem corporal, necessários para um diagnóstico de Anorexia Nervosa.
Algumas das características da Anorexia Nervosa fazem parte dos conjuntos de critérios para Fobia Social, Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtorno Dismórfico Corporal Especificamente, os indivíduos podem sentir-se humilhados ou embaraçados por serem vistos comendo em público, como na Fobia Social; podem apresentar obsessões e compulsões relacionadas a alimentos, como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo, ou preocupar-se com um defeito imaginário em sua aparência física, como no Transtorno Dismórfico Corporal. Se os temores de um indivíduo com Anorexia Nervosa se restringem unicamente ao comportamento alimentar, o diagnóstico de Fobia Social não deve ser feito, mas os temores sociais que não têm relação com o comportamento alimentar (por ex., medo excessivo de falar em público) podem justificar um diagnóstico adicional de Fobia Social. Da mesma forma, um diagnóstico adicional de Transtorno Obsessivo-Compulsivo deve ser considerado apenas se o indivíduo apresenta obsessões e compulsões não relacionadas a alimentos (por ex., um medo excessivo de contaminação) e um diagnóstico adicional de Transtorno Dismórfico Corporal deve ser considerado apenas se a distorção não está relacionada à forma e ao tamanho do corpo (por ex., preocupação de que seu nariz seja grande demais).
Na Bulimia Nervosa, os indivíduos apresentam episódios recorrentes de comer compulsivo, envolvem-se em comportamentos inadequados para evitarem ganhar peso (por ex., vômito auto-induzido) e preocupam-se excessivamente com a forma e o peso do corpo. Entretanto, à diferença dos indivíduos com Anorexia Nervosa, Tipo Compulsão Periódica/Purgativo, os indivíduos com Bulimia Nervosa são capazes de manter um peso corporal no nível normal mínimo ou acima deste.

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Imagens :

Egon Schiele: "Standing Male Nude" 

Egon Schiele: "Auto-Retrato"

Salvador Dali: "Girafas em Fogo"

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